幻灯片-iYUMO|生活志
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问题从来就不该是辉瑞能接受的PAXLOVID降价幅度

医保集采谈判破例提前宣布了最受关注的新冠药物谈判结果:辉瑞的Paxlovid因为价格问题没谈成,阿兹夫定与清肺排毒颗粒谈成了。

1. 为什么关注Paxlovid的集采?

三个里哪个有含金量,哪两个是什么货色大家心知肚明。在重症高峰之际,整个医保集采真正全民关注的也就是Paxlovid。甚至可以这么说,所有去谈集采的药,有绝对民意支持,希望能谈成的,也就是Paxlovid。

很多财经口、医药口的记者都在蹲点集采,比较遗憾好像没有哪位想着做个民意调查,问问去参加的诸多药企代表们,对Paxlvodi谈判是什么期待。如果做了这个调查,相信大部分会是希望这个药能谈成。剩下的包括几个PD-1抗体,几个竞争对手之间,恐怕巴不得自己谈成,别人谈不成,老百姓更是估计谁是谁都不认识,谁谈得成谈不成也不在意。

为什么大家希望Paxlovid能谈成?因为这它对新冠有明确的作用,而在疫情下我们又有显著的需求。很多人可能对医保集采有误解,没谈成的药不是说就进不了国门,用不了。可是面对山呼海啸的新冠感染,Paxlovid在国内的供应一直处于极为紧张甚至混乱的状态。希望Paxlovid进医保,不仅是或者说不是想着这个药能降价,而是希望进了医保之后,这个药的供应能够得到保障,感染了之后符合条件——重症风险高的人能及时用上

对,老百姓想的是有药可用。这一点医保集采应该也心知肚明,所以说Paxlovid没谈成时顺便又说了阿兹夫定和清肺排毒颗粒谈成了,大概也是知道后两个什么成色,又进一步说涉及新冠还有600多个药物在医保名录。

但这就是偷换概念了。通过双盲试验以及真实世界检验,真正能针对新冠,降低重症风险的,这些药物里只有Paxlovid,把600多个药加进来,那是把各种退烧药止咳药都算上。这有意义吗?难道和医院里焦头烂额的医护人员说:不要慌,虽然没有Paxlovid来降低感染的老百姓的重症风险(因此会有更多人要住院),但退烧药医保会报销?

2. 面对公卫危机,医保去谈就是错位

因此,当集采抛出“价钱没谈拢”,而媒体纷纷揣测集采底线多少,辉瑞只愿意降价多少时,我们早已偏离了Paxlovid未进医保集采的关键议题:如何保障国人能用上一个明确有效,又有切实需求的药物

从这个角度出发,医保集采Paxlovid本身就有不恰当之处。集采失败后,不少人开始注意到国外的Paxlovid采购价远高于之前中国的医保采购价。医保定价之前是2300人民币一疗程,最近据媒体报道下降到1890人民币。而美国政府签订的合同是530美元一疗程。欧洲以及日本澳大利亚等国的采购价也没有与美国的价格偏离太多。实际上美国政府采购合同包括了一项发达国家价格保证条款,日本德国等6个发达国家如果采购价格低于美国,美国的合同会自动更新为这个更低的价格。

这些数据都是公开的,显然辉瑞没有要向中国多收钱。实际上跨国药企的全球定价与各地经济发展、人均收入挂钩。只要是中国正式上市的药品,在这样一个定价体系内必然比发达国家更便宜。

但更为关键的问题是其它国家的采购价不是医疗保险的协商价格,是政府在大流行背景下为公卫危机所做的关键物资采购。这比价格比较更为关键,也是为什么我说医保去集采Paxlovid本身就不合适。

公卫危机有紧急性,而医保作为一种医疗保险,覆盖的药物要考虑长期的供求。当下中国处于疫情高峰期,Paxlovid的采购明显是需要把着眼点放在公卫危机上,此时按医疗保险谈,思路就很奇怪。

或许也是为了满足眼下新冠疫情的紧急状态,医保集采失败后同时表态会继续支付到3月31日。可这仍然回避了真正的关键问题:如何保证Paxlovid这个疫情暴发后降低重症、死亡的关键物资的供应

问题不是医保愿意继续付钱到什么时候,以及愿意付多少钱,而是到底手上有多少药,打算买多少药,让多少人最后能用上药,让哪些人用上药。这些问题难道该归医保或医保集采管吗?

即便是疫情已经进入稳定期的发达国家,Paxlovid转向商业保险的运作都未开始,现下做医保集采,本身是否是一种错位?

3. 全球认可Paxlovid价值的基础

仅仅是2022年前三个季度,Paxlovid的全球销售额就达到了170亿美元。显然这个药在全球获得了价值认同,也就是说全球很多个国家认为值得付出那么高的金额,去买它。

前文已经说了,公开的各国政府采购价都比医保采购价更高。讨论Paxlovid卖得贵或便宜,不能光看标价,而要看价值。否则你整天指着卖高档牛排的质问人家怎么一斤肉比一斤白菜贵,不是脑子有病吗?

非常现实的一点:Paxlovid是目前所有新冠抗病毒药物中,有效性安全性总体最好,使用最为便捷的选择

从有效性来看,Paxlovid在未接种疫苗的高危人群中可降低住院与死亡风险89%(三期临床试验),接种过疫苗的高危人群,降低住院风险68%(以色列真实世界研究)。这个比刚进入中国的默克口服药高很多。一些分析说默克的口服药进来了,有竞争了,医保不用急着买Paxlovid。做这种分析的人,连药物有效性的差异都不懂。

从安全性看,Paxlovid不仅三期临床试验招募超过两千人,上市后全球用了的人大概在千万级别。这是大量的安全性数据积**累**。有些人说某某在研的药如何如何,都不说这在研的什么时候研究完不好说,以及研究出来啥样难说,就算等那药批了,背后的安全性数据是多少?药物不良反应中,不常见的定义是发生率在百分之一到千分之一,罕见是千分之一到万分之一。按这个标准,国内在研的新冠抗病毒药有几个能明确罕见不良反应,不常见的都未必能找全吧?VV116做的头对头试验里用了VV116的不到400人,这个数据量能说VV116安全性更好?

便捷性上口服药的优势更不必说。总结下来,Paxlovid是目前安全性数据积累最多,对高危人群来说也是感染后降低重症风险最可靠的一个选择。这也是这个药获得全球价值认可的基础,也是为什么那么多国家花大价钱买这个药,没有想着其它药可能更便宜,不如用其它药的原因。

4. 问药值多少钱,想想人值多少钱

不过既然医保已经尝试将Paxlovid纳入集采,价钱自然是不能回避的话题。可与其猜医保底线是多少,辉瑞报价是多少,我们更应该想这样一个问题:一个有效降低新冠重症风险的药物,价值到底是多少?

而如今重症高峰下讨论Paxlovid应该值多少钱,不如问一下一条命值多少钱。

别觉得这是夸张,考虑药物价格本来就应该以此为出发点:使用该药能获得的健康收益的价值是多少?未接种疫苗的老人——中国还有不少,根据香港的数据,80岁以上,感染后病死率达到14%,用Paxlovid,估计得保守一些,降低80%病死风险。100个80岁以上未接种疫苗的老人感染,不用Paxlovid死亡14人,用了,死亡大概是3人,救下来的这11条人命,就是给这100个疗程Paxlovid定价时可以参考的价值。

同样的,就算是打过疫苗的人,高危人群感染后仍然有住院风险。灭活疫苗有效性差一些,风险可能还高一点。如果用Paxlovid,把感染者的住院风险降低了六七成,这省下来的住院的钱,包括医护人员额外的劳动,也应该是讨论Paxlovid价值时需要考虑的。

这方面也是有专业人员做研究。比如美国有个独立的ICER,专门捣鼓药品在美国上市的医学价值——健康收益折算成钱是多少。2022年3月,ICER根据当时的病死率重症率等数据,估计Paxlovid的合理价格上限是一个疗程3600-5800美元,也就是低于这个价格从医疗经济学角度来看都划算。而12月,随着美国重症风险下降ICER更新了数据,认为合理价格上限应该降低到563-906美元一疗程。

当然,每个国家地区经济发展水平不同,健康收益折算结果也不一样。比如有的人可能觉得80岁以上老人的命不值钱,或者有些国家医护人员的劳动不值钱。

比较遗憾,医保集采目标价是不公开的,据说只有企业报价在目标价的115%之内才会进一步往目标价引导。不过这次集采都愿意破例公布没谈拢,不如也把心理价位公布一下,好让大家也看看在疫情最严重的时期,在黑市把Paxlovid炒到几万一盒,很多人求购来路不明的“仿制药”时,医保眼里健康的价值。

就如前文所言,在公共卫生的危机下,让负责长期医疗支出的医保集采Paxlovid本身存在错位。多说一句,西方国家今年应该会让新冠疫苗、药物等逐步走商业化,到时候才会有当地医疗保险与辉瑞等企业协商定价,而这些定价必然会比政府采购价高几倍。也就是说医保当下的购买价与国外的订购价,今后的差距可能更大。

夏季BA.5高峰期65岁以上老人每十万人约有1000人在用Paxlovid,根据这些估计如今美国确诊新冠的感染者里超过三分之一用了Paxlovid。即便如此,美国仍然认为这个药的推广还不够。比如一些少数族裔使用偏少:

Paxlovid成为新冠抗病毒药物的首选是有科学原因的,是基于整体的有效性、安全性上的优越性。医保集采洽谈失败后,一些人想着默克口服药来取代,或者八字没一撇的在研药、仿制药,这些想法基于科学吗?

THE END
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